Lizeth Hernández Naranjo de la revista brújula de compra de la PROFECO realizó una completa investigación acerca de los diferentes tipos de seguros de gastos médicos, analiza en este artículo desde lo financiero hasta los servicios, para contratar el mejor seguro es necesario tomar varias consideraciones y con la información que te mostramos a continuación tendrás más herramientas para cuando tomes la decisión de contratar este tipo de servicios.
Si no sabes al 100% lo que es un seguro de gastos médicos mayores puedes visitar el ENLACE y así entederás a lo que se dedican estas aseguradoras; también puedes ver la calificación que otorgó la CONDUCEF a las diferentes empresas que ofrecen este servicio en este VÍNCULO.
SEGUROS DE SALUD, ATENCIÓN PREVENTIVA
De acuerdo con
el Actuario Rafael Morfin, miembro del Consejo Directivo de la Asociación
de Agentes de Seguros y Fianzas A.C. (AMASFAC), estos seguros cubren
gastos como consultas de primer contacto, consultas con especialistas y
estudios de laboratorio y gabinete. En otros casos, estos seguros también
llegan a pagar medicinas.
La medicina de primer contacto o primer nivel está considerada dentro de las
especialidades básicas para el mantenimiento de la salud, como son: medicina
general, pediatría y gineco-obstetricia.
Normalmente, estas consultas y estudios se cubren directamente con la red de
prestadores de servicios que tiene la aseguradora. Si el consumidor acude a un
proveedor distinto a los incluidos en la red médica, las aseguradoras no pagan
las consultas ni los estudios, o solamente cubren una cantidad fija reducida de
éstos.
En todos los servicios que se prestan existe una cantidad a cargo del asegurado,
llamada copago, el cual debe estipularse en la póliza. Toma en cuenta que dicha
cantidad varía en función del plan contratado y al servicio que vayas a
recibir.
También existen otros proveedores que ofrecen tarjetas de descuentos en
servicios de salud, que no son propiamente un seguro, pero ofrecen acceso a
redes de proveedores afiliados con descuentos importantes y a precios
preferenciales.
Brenda Fortes, analista del ramo de salud y gastos médicos de la AMIS, señala
que los seguros de salud tienen la característica de ser preventivos y
correctivos.
De acuerdo con el Registro de Seguros Básicos (RESBA) de
CONDUSEF, el producto básico de salud tiene las siguientes características:
PRODUCTO BÁSICO DE SALUD
Fuente:
RESBA. Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de los
Servicios Financieros, CONDUSEF.
Nota: Los montos de la suma asegurada máxima y del copago fueron consultados el
18 de febrero de 2014, por lo que a la fecha de publicación pudieron haber
cambiado.
Toma
en cuenta que deberás asumir el copago indicado en la carátula de la póliza por
cada servicio recibido y la aseguradora pagará la cantidad restante del copago
hasta la suma asegurada máxima.
La información anterior te puede servir como referencia al momento de comparar
opciones con distintos proveedores, ya que podrán variar en cuanto a las
limitaciones del número de consultas y estudios, el monto del copago, y ofrecer
otras coberturas dentro del plan o de manera adicional. Es importante que antes
de contratar, te preguntes qué es lo que realmente necesitas.
Según el Act. Morfin, para un consumidor que hace uso frecuente de consultas
médicas y estudios, como puede ser el caso de una familia con hijos pequeños,
personas de la tercera edad, o embarazadas, permite tener un ahorro
significativo en el costo de las consultas y estudios rutinarios, ya que sólo
se paga una fracción del valor de los mismos, pero es muy importante sujetarse
a la red de proveedores que la aseguradora estipule.
En algunos casos, se puede cubrir el costo total de los servicios o sólo una
parte de ellos. Por ejemplo, si una consulta con el ginecólogo es de $600, la
aseguradora pagará $480 y tú solo $120 (copago). En otros planes, cuándo sólo
se cubre un número específico de consultas y estudios de laboratorio y gabinete
al año, al momento en que sobrepases dicho límite, deberás pagar una cantidad
adicional.
En lo que se refiere a los medicamentos, algunos seguros cubren el costo total
de aquellos recetados en la red médica y en farmacias afiliadas. Sin embargo,
otros no contemplan estos gastos, por lo que es indispensable que al momento de
contratar preguntes las condiciones.
Considera también las coberturas adicionales a las cuales puedes optar;
generalmente, se ofrecen por servicios odontológicos u oftálmicos. Además, es
importante preguntar por las limitaciones geográficas de atención, ya que hay
seguros que brindan una cobertura local, nacional o en el extranjero.
Las aseguradoras pueden ofrecerte el seguro individual o colectivo, es decir,
en este último te protegerá a ti como a tu familia. Pregunta por las
condiciones y costos en caso de que desees contratarlo.
¿QUIÉN OFRECE ESTOS SEGUROS?
Las
instituciones que ofrecen este tipo de seguros son las Instituciones Especializadas
en Seguros de Salud (ISES), autorizadas por la Secretaría de Hacienda y Crédito
Público, con la aprobación de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
De acuerdo con la Comisión, existen diez ISES registradas actualmente para
brindar este tipo de seguros. Su objetivo es prestar servicios de prevención de
salud, ya sea: a) de forma directa con los propios recursos en sus
instalaciones, b) mediante terceros, es decir, a través de una red de médicos
prestadores de estos servicios, o c) una combinación de ambos, en beneficio del
asegurado.
NÚMERO DE
COMPAÑÍAS EN EL RAMO DE SALUD
Fuente:
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF).
La Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas
de Salud, en su artículo 36, establece que las instituciones
autorizadas para practicar los seguros en el ramo de salud, deberán mantener
los servicios médicos ofrecidos, de tal manera que la infraestructura sea
suficiente para satisfacer directa o indirectamente los contratos suscritos e
informar por escrito al consumidor cuando haya cambios en la red médica.
Asimismo, deberán ofrecerte planes donde puedas elegir médicos distintos a la
red de la institución, mediante el pago de la diferencia que resulte entre el
tabulador respectivo de la institución y el costo del servicio que le preste el
médico, conforme a lo pactado.
En su artículo siete, la ley estipula que dichas instituciones podrán
proporcionarte, de manera adicional, el ramo de gastos médicos mayores, que
tienen por objeto cubrir gastos hospitalarios, necesarios para la recuperación
de la salud.
De acuerdo con la AMIS, los seguros de gastos médicos tienen como finalidad
proteger al asegurado contra alguna eventualidad económica a consecuencia de un
accidente o enfermedad.
Para poder distinguir entre un producto y otro, a continuación te presentamos
algunas diferencias:
PRINCIPALES
DIFERENCIAS ENTRE LOS SEGUROS
Fuente:
Elaboración propia con información de CONDUSEF, AMASFAC y AMIS.
Antes
de contratar, infórmate muy bien si te brindan cobertura de gastos
hospitalarios, ya que esto incrementará los costos. Así lograrás encontrar el
plan que mejor se adapte a tus necesidades de protección.
El costo del seguro básico de salud puede variar de acuerdo a la compañía que
lo ofrezca, el sexo y la edad del contratante. Para tener una referencia sobre
las tarifas de las primas anuales de estos seguros, es decir, el pago para la
contratación del seguro, consultamos los precios en el RESBA de CONDUSEF.
En el caso de una mujer de 30 años en el Distrito Federal, los precios van
desde $1,132.67 hasta $2,215.93. Para un hombre en las mismas condiciones de
edad y entidad federativa, los precios oscilan entre $1,162.61 y $1,544.11. Si
comparamos los primas más altas de cada seguro, notamos una diferencia de
43.5%.
Brenda Fortes explica la importancia de no olvidar las fechas programadas para
el pago de primas, ya que la falta de pago puntual puede ocasionar la
cancelación del seguro. Al asegurarte con alguna compañía debes considerar la
conveniencia de renovar, ya que el cambio de aseguradora puede hacer que
pierdas ciertos derechos y beneficios adquiridos.
Toma en cuenta que los proveedores tienen agentes especializados para la venta
de sus productos. Puedes solicitar una cita con alguno de ellos para que
te expliquen a detalle los productos. Es importante que éste cuente con su
cédula provisional o definitiva expedida por la Comisión Nacional de Seguros y
Fianzas, que le permita la intermediación de pólizas de seguro para riesgos
individuales o familiares de accidentes y enfermedades (Cédula A).
El agente deberá explicarte todas las opciones de planes que se ajusten a tus
necesidades, explicándote costos, coberturas y aquellas adicionales, derechos y
obligaciones, así como la formas de mantenimiento y renovación o en su defecto,
cancelación.
CÚRATE EN SALUD
Te presentamos
las siguientes recomendaciones para que al momento de tomar la decisión de
contratar un seguro, lo único importante sea tu salud:
•
No
contrates la primera opción, compara precios, coberturas y beneficios
adicionales.
•
Asegúrate
de que tanto el agente y la institución se encuentren legalmente registrados
ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
•
Todas
las características y condiciones del seguro deben estipularse en el contrato
(póliza). Revísalo detenidamente.
•
Cualquier
duda, por mínima que parezca, coméntala con tu agente. Si algo no está claro,
pregunta y no firmes hasta no estar satisfecho.
•
Verifica
que no haya ningún error en los datos de la documentación contractual. En caso
de haberlo, cuentas con 30 días para pedir su corrección.
•
Al
pagar tu póliza hazlo a nombre de la compañía de seguros; si entregas dinero al
agente, que sea contra recibo firmado por éste.
•
Mantén
tu póliza en un lugar accesible para poder utilizarla cuando sea necesario.
•
Siempre
ten a la mano los teléfonos de atención de tu seguro por cualquier imprevisto.
•
Revisa
la cercanía de tu domicilio con la red médica.
¿A DÓNDE ACUDIR?
Para alguna
reclamación sobre los productos y servicios que ofrecen las instituciones,
comunícate con la CONDUSEF al 01-800-999-8080, larga distancia sin costo desde
cualquier punto de la República. En la Ciudad de México llama al 53-400-999, o
consulta www.condusef.gob.mx.
Para corroborar que el agente y la compañía estén autorizados por la CNSF, o
bien denunciar problemas relacionados con tu agente, puedes llamar al
01-800-703-0400 o en la Ciudad de México al 5724-7605. Su página es www.cnsf.gob.mx.
Entrevistas:
Actuario Rafael Morfin, miembro del Consejo Directivo de la Asociación de
Agentes de Seguros y Fianzas A.C. (AMASFAC).
Brenda Fortes, analista del ramo de salud y gastos médicos de la Asociación
Mexicana de Instituciones de Seguros, AMIS.
fuente: boletín electrónico Brújula de compra de Profeco.
(h)
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